Ontwikkelingsgeschiedenis

   

 

Praktijk voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie


Mevrouw R.W. Langhout
Van Eedenstraat 16
2012 EM  Haarlem
Tel.: 023 - 78 50 443

 

 

ONTWIKKELINGSGESCHIEDENIS

Het is prettig als ik vooraf informatie over de ontwikkeling van uw kind heb kunnen inzien. In een gesprek met u zullen waar nodig aanvullende vragen gesteld worden. Door deze vragenlijst in te vullen kunt u alvast nadenken over het soort vragen dat aan u gesteld zal worden, en wordt u daarmee niet overvallen. 

  • Vult u dit formulier zo volledig mogelijk in en druk dan op de verzendknop.
  • Blijft u tijdens het invulllen online.
  • Als de vraag niet van toepassing is vult u niets in.
  • Bij de korte tekstvelden kunt u zonodig gewoon doortypen over de grens van het veld.
  • Velden met * zijn vereist.
  • Na verzending ontvangt u automatisch op het door u vermelde emailadres een kopie van het formulier.
  • Als u deze ontvangt weet u ook meteen dat het verzenden gelukt is.
  • Bij de verzending van het formulier wordt het bestand ter beveiliging versleuteld. Meer weten over beveiliging? Lees verder>
 

Het verzenden van dit formulier geschiedt via een beveiligd deel van de website, zodat uw gegevens niet door derden kunnen worden gelezen.
 

 


   

Algemene gegevens
Naam kind*    
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)  
Invuldatum (dd-mm-jjjj)  
Ingevuld door  
Uw emailadres  
*velden met * zijn vereist.    

 

Gezondheid
1. Hoe is het met de gezondheid van uw kind? Is hij/zij in de laatste 12 maanden door een arts gezien? Waarvoor?
2. Heeft het zijn/haar functioneren op school of in sociale contacten belemmerd?
3. Heeft uw kind het afgelopen jaar medicijnen gebruikt? Waarvoor? Welke? Welke dosering, wanneer, effect?
4.

Heeft uw kind ooit een van de volgende klachten (gehad), wanneer?

4.1 hoofdpijnklachten
4.2 suf geweest bij hoge koorts
4.3 hersenschudding of ander schedelletsel
4.4 epilepsie/stuipen/ toevallen
4.5 verwondingen of ongelukken, waarvoor medische behandeling nodig was (of achteraf bezien nodig was geweest)
4.6 Moeilijkheden met zien (gezichtsscherpte, scheelzien)
4.7 oor-/gehoorsproblemen
4.8 snel vermoeid
4.9 astma/bronchitis/hooikoorts
4.10 eczeem/voedingsintolerantie
4.11 urineweginfecties
4.12 gewrichtsklachten of spierzwakte
4.13 zwakzinnigheid
5. Komen bij gezinsleden of in de familie de volgende problemen voor? Zo ja, bij wie en in welke vorm?
5.1 dezelfde problemen als uw kind (zoals ingevuld bij vraag 3)
5.2 leerproblemen/speciaal onderwijs bezocht
5.3 woord-/leesblindheid
5.4 gedragsproblemen in de kindertijd
5.5 tics in de kindertijd
5.6 psychiatrische stoornissen
5.7 aangeboren afwijkingen, erfelijke ziekten in de familie
5.8 zwakzinnigheid
6. Is uw kind ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis?
6.1 zo ja, wat was de reden?
6.2 hoe oud was hij/zij toen?  
6.3 waar was hij/zij opgenomen (ziekenhuis + afdeling)?
6.4 hoe lang duurde de opname?  

7 Heeft uw kind kinderziekten doorgemaakt waarbij complicaties optraden? Welke kinderziekten en welke complicatie?
8 Heeft uw kind andere ernstige infectieziekten doorgemaakt? In geval van complicaties graag vermelden welke.

 

Zwangerschap
9. Heeft moeder miskramen doorgemaakt? Zo ja, wanneer?
10 Verliep de zwangerschap ongestoord? Zo nee, graag bijzonderheden vermelden (bijv. groeiachterstand of hoge bloeddruk; welke behandeling is gegeven?).
11.1 Hoe was de gezondheid van moeder tijdens de zwangerschap?
11.2 Heeft zij tijdens de zwangerschap medicijnen gebruikt? En zo ja, welke?
11.3 Rookte moeder tijdens de zwangerschap (hoeveel)?
11.4 Rookte vader voor de zwangerschap (hoeveel)?
11.5 Gebruikte moeder alcohol tijdens de zwangerschap (hoeveel)?
11.6 Gebruikte vader alcohol voor de zwangerschap (hoeveel)?

 

Bevalling
12 Vond de bevalling plaats omstreeks de uitgerekende datum (d.w.z. tussen de 3 weken ervoor en 2 weken erna? Indien nee, hoeveel weken te vroeg of te laat?
13.1 Verliep de bevalling ongecompliceerd? Indien nee, graag aangeven wat de aard van de complicaties was en wie er wat aan gedaan heeft.
13.2 Hoe was de toestand van uw kind na de geboorte?
13.3 Hoe zwaar was uw kind bij de geboorte?  
13.4 Hoe lang was uw kind bij de geboorte?  

13.5 Waren er direct na de geboorte bijzonderheden zichtbaar of heeft er later ooit onderzoek plaatsgevonden in verband met aangeboren afwijkingen? Zo ja, wat was (mogelijk) afwijkend?
13.6 Hoe ervaarde u het contact met uw kind? Wilde het zich laten knuffelen? Waren er opvallende reacties?

 

Ontwikkeling
14.1 Zijn er ooit problemen of moeilijkheden geweest rondom de voeding of het eten? Zo ja, welke en op welke leeftijd?
14.2 Zijn er ooit problemen geweest met het slapen? Zo ja, welke en op welke leeftijd?
14.3 Hoe is de groei van uw kind door de jaren geweest? Indien uw kind altijd klein of altijd groot is geweest graag de lengte van de (biologische) ouders noteren.
15 Kunt u zich nog herinneren wanneer uw kind is gaan:
15.1 kruipen   maanden
15.2 loslopen   maanden
15.3 fietsen zonder zijwieltjes jaar
15.4 bal gooien en trappen jaar
15.5 eerste zwemdiploma jaar
15.6 tekenen jaar
15.7 veters strikken jaar
15.8 Afgezien van de motorische ontwikkelings-mijlpalen, hoe was en is de kwaliteit van de motoriek? (soepel?)
16.1 Was uw kind als baby of kleuter overmatig actief of erg snel driftig? Zo ja, graag toelichten.
16.2

Kon uw kind zich als peuter/kleuter zelf bezighouden? Zo nee, dit graag toelichten.

16.3 Waren er bijzonderheden in de seksuele ontwikkeling? Opvallende nieuwsgierigheid? Masturbatie?
17 Hoe oud was uw kind ongeveer toen het:
17.1 ging glimlachen  

weken

17.2 normaal eenkennig geweest? Zo ja, in welke periode  
17.3 eerste woordjes bij   maanden
17.4 twee-woord-zinnetjes   jaar
18 verstaanbaarheid op de leeftijd van 2-3 jaar:  
18.1 voor ouders  
18.2 op de peuterspeelzaal  

18.3 verstaanbaarheid op de kleuterschool  

19

problemen in de spraakontwikkeling (klik een of meer antwoorden aan)
19.1 nee  
19.2 ja, sprak onduidelijk  
19.3 ja, had moeite met het leren van de 'R'  
19.4 Ja, had moeite met het leren van andere letters  
19.5 Ja, stotterde  
19.6 logopedie gehad?  

  ja                  nee

20.1 Zijn er problemen geweest rondom het zindelijk worden? Zo ja, welke?
20.2 Op welke leeftijd was uw kind overdag zindelijk? En 's nachts?
21 Is uw kind naar een peuterspeelzaal of crèche geweest? Zo ja, zijn er in die tijd bijzonderheden gesignaleerd? Graag toelichten.
22

Zijn er op de basisschool bijzonderheden gesignaleerd? Zo ja, welke?

23 Zijn er op het voortgezet onderwijs bijzonderheden gesignaleerd?
24 Wanneer kwam uw kind in de puberteit (lichamelijk, psychisch)? Waaraan heeft u dat gemerkt?
25

Gebruikt uw kind voor zover u weet alcohol, drugs? Welk middel? Rookt uw kind? Hoeveel?

26 Is uw kind wel eens in aanraking geweest met de politie of buro HALT? Waarvoor? Wat was uw reactie?
27 Heeft u of uw kind traumatische gebeurtenissen meegemaakt? Op welk moment? Hoe heeft uw kind daarop gereageerd?
28 Heeft u zich ooit zorgen gemaakt over het contact tussen uw kind en andere kinderen of het gebrek daaraan? Zo ja, in welke leeftijdsperiode? Graag beschrijven.
29 Heeft u in de opvoeding van uw kind bepaalde moeilijkheden ervaren? Zo ja, welke?
30 Heeft u ooit eerder hulp gezocht voor emotionele, gedrags- of leerproblemen van uw kind? Zo ja, voor welke problemen, bij welke instantie(s)
31 Zijn er nog andere belangrijke gegevens waar niet naar gevraagd is, maar die u belangrijk vindt om onder de aandacht te brengen? U kunt van de ruimte hiernaast gebruik maken om deze te beschrijven of om op- of aanmerkingen te maken.

 

      Dank voor uw medewerking.                                                                                                  Terug naar boven